Penatalaksanaan Pada Diabetic Peripheral Neuropithic Pain (DPNP)

PENATALAKSANAAN PADA DIABETIC PERIPHERAL NEUROPATHIC PAIN (DPNP)

Herni Suprapti

Dosen Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

Abstrak

Penyebab diabetic peripheral neuropathic pain (DPNP) masih belum diketahui, dan nyeri yang dirasakan dapat sangat hebat sehingga mengganggu aktivitas. DPNP tidak dapat disembuhkan,  tetapi untuk memperbaiki kualitas hidup, perlu diberikan terapi untuk mengontrol nyeri, yaitu dengan memberikan obat topikal, obat oral, serta tindakan non-farmakologi lain (akupunktur dan transcutaneous nerve stimulation).

Diabetic peripheral neuropathic pain (DPNP) mengenai sekitar 10% sampai 20% dari 20 juta penduduk Amerika yang menderita diabetes mellitus (DM) (1,2).

MANAGEMENT ON DIABETIC PERIPHERAL NEUROPATHIC PAIN (DPNP)
Herni Suprapti
Lecturer Faculty of Medicine, University of Wijaya Kusuma Surabaya

Abstract

The cause of diabetic peripheral neuropathic pain (DPNP) is still unknown, and the pain can be so intense that it interferes with the activity. DPNP can not be cured, but to improve the quality of life, should be given therapy to control pain, by providing topical medications, oral medications, as well as non-pharmacological action of other (acupuncture and transcutaneous nerve stimulation).
Diabetic peripheral neuropathic pain (DPNP) of about 10% to 20% of the 20 million Americans who suffer from diabetes mellitus (DM) (1.2).

Etiologi

Seperti berbagai jenis nyeri neuropatik lainnya, penyebab DPNP tidak diketahui. Walaupun DPNP berhubungan dengan perubahan patologis saraf perifer, masih belum jelas mengapa hanya pada pasien-pasien tertentu terjadi peripheral neuropathy sedangkan pasien lain tidak. Perbedaan ini menimbulkan perhatian lebih banyak terhadap peran otak dan seluruh sistem saraf pusat (SSP) pada timbulnya rasa nyeri (3).

Perbaikan kontrol glukosa dapat menurunkan risiko terjadinya diabetic peripheral neuropathy, tetapi masih belum jelas apakah juga menurunkan insidens DPNP (4).

Diagnosis

Gejala DPNP pada umumnya berupa rasa terbakar atau electric shock sensation dan biasanya lokasinya pada kaki atau tungkai bawah, walaupun tangan juga bisa terkena (5). Pasien juga mengalami allodynia, yaitu stimulus yang dalam keadaan normal tidak menyebabkan nyeri tetapi pada pasien ini dapat menimbulkan rasa nyeri, atau hyperalgesia, yaitu peningkatan respons terhadap stimulus nyeri. Walaupun pasien merasa nyeri, mereka juga merasa kebas pada daerah-daerah tersebut.

Pasien dengan nyeri tungkai bawah terasa nyeri saat berjalan, tetapi DPNP juga sering timbul dan memburuk pada malam hari. Hal ini dapat menyebabkan gangguan tidur. Insomnia berhubungan dengan hasil glucose-tolerance-test yang abnormal dan mencetuskan DM (6).

Evaluasi

DPNP adalah diagnosis terbanyak pada pasien dengan DM yang kaki atau tungkainya terasa nyeri. Lakukan pemeriksaan 2 JPP pada pasien yang merasa nyeri seperti ini, tetapi belum pernah diperiksa untuk DM (7). Penyebab lain nyeri perifer adalah nyeri karena defisiensi vitamin B12, claudication dan osteoarthritis. Penyakit-penyakit ini dapat dibedakan dengan DPNP dengan beberapa pemeriksaan (8).

Pada penelitian neurologis, seperti nerve conduction velocity dan quantitative sensory test, biasanya menunjukkan penurunan fungsi saraf perifer pada pasien DPNP. Tetapi didapatkan hubungan yang minimal antara hasil uji-uji ini dengan timbulnya dan keparahan DPNP; jadi, mereka hanya terbatas pada membantu membuat diagnosis. Uji ini tidak dilakukan rutin pada pasien yang telah didiagnosis DPNP.

Terapi

Ada beberapa pedoman terapi nyeri neuropatik secara umum atau spesifik pada DPNP (5, 9-11). Pedoman ini menunjukkan terapi mana yang paling efektif. Terapi yang direkomendasi berdasarkan pedoman pada Tabel 1. Hanya ada 2 obat yang telah mendapat persetujuan US Food and Drug Administration (FDA) –untuk terapi DPNP, yaitu: pregabalin dan duloxetine.

Walaupun sejumlah obat yang disebutkan disini adalah merupakan antidepresan atau antikonvulsan karena mereka tidak mempunyai efek analgesik, berkurangnya rasa nyeri terbukti tidak berhubungan dengan efek-efek ini. Pertimbangkan juga pemberian analgesik primer yang setara dengan opioid.

Analgesik Topikal

Bila nyeri relatif ter-lokalisasi, terapi mulai dengan lidocaine patch 5%. Walaupun indikasi menurut FDA hanya untuk terapi post-herpetic neuralgia, tetapi obat ini juga efektif untuk DPNP (12). Jelaskan pada pasien, bahwa obat ini berupa obat topikal yang efeknya lokal dan, sangat jarang menyebabkan efek samping sistemik atau berinteraksi dengan obat lainnya. Hal ini baik sekali untuk pasien-pasien diabetes, dengan kondisi co-morbid.

Lidocaine patch direkomendasi untuk nyeri ter-lokalisasi karena hanya 3 buah patch untuk sekali pakai. Patch dapat digunakan selama 12 jam lalu dilepas. Efek analgesia berlangsung terus selama 12 jam setelah dilepas; biasanya pasien memakai pada sore hari lalu paginya dilepas.

Patch ini juga merupakan barrier fisik antara lingkungan luar dengan daerah nyeri. Hal ini baik untuk pasien DPNP dengan allodynia atau hyperalgesia, dimana adanya stimulus eksternal dapat mengeksaserbasi nyeri. Jelaskan pada pasien bahwa lidocaine patch hanya ditempelkan di kulit yang intak; jangan ditempelkan pada ulkus yang nyeri, yang sering terjadi pada pasien diabetes.

Analgesik topikal lainnya yang sering digunakan untuk DPNP adalah capsaicin. Yang sering digunakan sebelum ada lidocaine patch,  tetapi lidocaine patch lebih efektif. Banyak juga pasien DPNP yang tidak men-toleransi rasa panas akibat capsaicin (yang terbuat dari chili pepper), terutama bila ada allodynia (13).

Tabel 1. Penatalaksanaan DPNP

1. Bila nyeri ter-lokalisasi, berikan lidocaine patch 5%.
2. Bila nyeri menyebar atau bila pemberian lidocaine patch 5% tidak mempan, beri TCA bila tidak ada kontraindikasi.
3. Bila penggunaan TCA merupakan kontraindikasi atau bila disertai dengan efek samping yang tidak dapat ditoleransi, berikan SNRI (duloxetine atau venlafaxine) atau antikonvulsan (pregabalin atau gabapentin).

•        Bila pasien mempunyai co-morbid depresi, beri SNRI.

•        Bila efek analgesik TCA tidak cukup, beri antikonvulsan.

•        Bila salah satu obat tersebut tidak efektif, coba obat lainnya.

4. Bila diperlukan efek analgesik yang cukup, beri analgesik opioid (oxycodone atau tramadol).
5. Acupuncture dan TENS dapat digunakan bila obat-obat tersebut di atas tidak cukup meredakan nyeri atau tidak dapat diberikan karena pasien intoleransi.

TCA = tricyclic antidepressant; SNRI = serotonin norepinephrine reuptake inhibitor; TENS = transcutaneous electrical nerve stimulation

Dikutip dari Boulton AJ, et al. Diabetes Care 2005; Finnerup NB, et al. Pain 2005; Argoff CE, et al. Mayo Clin Proc 200610; Dworkin RH, et al. Arch Neural 2003. (11)

ADS HERE !!!