MENGATASI RESESI GINGIVA AKIBAT TRAUMA Abstrak

Resesi gingiva adalah peristiwa terjadinya pergeseran tepi gingiva ke arah apikal. Resesi gingiva dapat mengakibatkan rasa ngilu dan terjadi karies pada akar karena akar terbuka, serta gangguan estetika karena gigi tampak memanjang. Penyebab terjadinya resesi gingiva meliputi faktor umur, anatomi rongga mulut, fisiologi, patologi, trauma, dan kebersihan mulut. Berbagai upaya dilakukan untuk menutup akar yang terbuka. Perawatan resesi gingiva akibat trauma pada umumnya tidak berbeda dengan perawatan resesi akibat faktor lain. Penanganan dimulai dengan pencegahan meluasnya daerah resesi, seperti penyesuaian oklusi, memperbaiki letak gigi, memperbaiki cara pembersihan gigi, memperbaiki dan membuat restorasi, penggunaan bulu sikat yang lebih lunak, dan memperbaiki kebiasaan buruk. Penanganan lebih lanjut dapat dilakukan penutupan resesi melalui berbagai teknik pembedahan untuk mengembalikan kehilangan perlekatan jaringan periodonsium. Teknik pembedahan dapat diawali dengan penambahan lebar dan tinggi gingiva berkeratin atau gingiva lekat ke arah apikal dengan teknik graf, dan dapat dikombinasikan dengan cara guided tissue regeneration.

PENDAHULUAN

            Resesi gingiva merupakan awal terjadinya kerusakan sementum, terbukanya dentin dan ngilu pada dentin. Resesi dapat terjadi karena berbagai alasan. Secara anatomi, sebagian gigi mungkin memiliki gingiva lekat yang sempit. Jika kemudian gingiva lekat yang sempit ini berkurang akibat resesi, maka gingiva yang menutupi dan melindungi daerah servikal gigi akan tinggal sedikit atau hilang sama sekali. Pergeseran gigi juga dapat mengawali kehilangan jaringan gingiva jika tulang alveolar di bagian bukal tipis.

            Penggunaan alat pembersih gigi yang berlebihan dan bersifat aberasif dapat mengakibatkan resesi gingiva, namun sikat gigi bukan satu-satunya penyebab kerusakan enamel dan sementum.^1,2 Gingiva dapat mengalami kerusakan oleh proses perusakan jaringan yang disebabkan oleh periodontitis, necrotizing ulcerative gingivitis (NUG), dan penyakit karena virus seperti HIV. Perawatan penyakit periodontal secara bedah maupun non-bedah dapat mengakibatkan resesi gingiva dan akar terbuka. Prosedur pembedahan dan restoratif tertentu seperti preparasi mahkota, juga dapat mendukung resesi gingiva dan akar terbuka.

            Ada anggapan bahwa resesi gingiva merupakan kejadian alami yang berkaitan dengan umur. Pada penelitian dengan sampel sejumlah lebih dari 500 orang dengan umur di atas 65 tahun, 39% permukaan giginya mengalami resesi gingiva.³ Belum jelas resesi mana yang disebabkan hanya oleh proses umur, karena sulit menghilangkan efek tambahan dari penyikatan gigi, penggunaan alat kebersihan mulut lainnya, dan kebiasaan buruk.

            Penyakit periodontal mengakibatkan kehilangan yang cepat dari perlekatan periodontal yang kemudian menyebabkan kehilangan gigi. Kehilangan perlekatan ini tampak terjadi selama periode kerusakan aktif yang bergantian dengan periode penyembuhan. Proses perusakan sering tanpa rasa sakit, sehingga tidak terdeteksi kecuali didiagnosis secara professional. Walaupun demikian, penderita dengan penyakit periodontal yang progresif lebih sering pergi ke dokter gigi bukan karena sakit, tetapi lebih karena alasan estetik yang disebabkan oleh penyakit. Penderita mungkin melaporkan adanya perdarahan atau kemerahan pada gingiva, migrasi atau ekstrusi gigi, halitosis, resesi yang mengganggu atau ada ruangan di antara gigi-gigi. Semua tersebut di atas merupakan keluhan sekunder, sedangkan masalah kosmetik merupakan keluhan utama dan motivasi penderita untuk mencari perawatan gigi.⁴

Resesi gingiva merupakan bagian dari cacat gingiva yang sering ditemukan. Prevalensi, perluasan, dan keparahan resesi gingiva bertambah sesuai umur dan lebih sering terjadi pada laki-laki.⁵ Penderita sering terganggu oleh resesi karena bermasalah pada rasa ngilu dan estetika.

Definisi

             Secara klinis, resesi gingiva adalah terbukanya permukaan akar karena pergeseran posisi gingiva ke arah apikal. Posisi actual adalah letak dari perlekatan epitel, sedangkan posisi apparent menunjukkan letak dari kres gingival margin pada permukaan gigi. Tingkat keparahan resesi ditentukan oleh posisi actual dari gingiva, bukan pada posisi apparent.⁶

Etiologi

            Resesi gingiva bertambah seiring bertambahnya umur, insidensinya bervariasi dari 8% pada anak-anak hingga 100% pada umur setelah 50 tahun.⁷ Hal ini menunjukkan adanya asumsi bahwa resesi merupakan pergeseran fisiologis dari perlekatan gingiva.⁸ Pergeseran yang berangsur-angsur lebih sering akibat dari efek kumulatif minor pathologic involvement dan minor direct trauma pada gingiva. Pada sebagian masyarakat resesi terjadi tanpa ada hubungan dengan pemeliharaan gigi, tetapi resesi dapat merupakan akibat dari penyakit periodontal.⁹

            Faktor-faktor berikut ini ada kaitannya sebagai penyebab resesi gingiva seperti kesalahan teknik penyikatan gigi yang mengakibatkan aberasi pada gingiva¹⁰, peradangan gingiva, perlekatan frenum abnormal, dan iatrogenic dentistry. Trauma oklusi dahulu dianggap berpengaruh, tetapi mekanisme terjadinya belum pernah diperlihatkan. Seperti gigitan dalam yang dikaitkan dengan radang gingiva dan resesi. Incisal overlap yang berlebihan dapat menimbulkan kerusakan pada gingiva. Pergerakan ortodontik ke arah labial yang diteliti pada kera mengakibatkan kehilangan perlekatan jaringan ikat dan tulang marjinal, disertai resesi gingiva.¹¹

            Prosedur pembersihan mulut sehari-hari, baik penyikatan gigi maupun pemakaian benang gigi dapat mengawali kerusakan gingiva yang sedikit dan berulang-ulang.¹² Walaupun penyikatan gigi penting untuk kesehatan gingiva, tetapi teknik penyikatan gigi yang salah atau menggunakan sikat gigi dengan bulu yang keras dapat menimbulkan kerusakan yang berarti. Jenis kerusakan ini dapat berupa laserasi, aberasi, keratosis, dan resesi, yang paling sering terkena adalah marginal gingiva bagian fasial.¹³ Pada kasus-kasus tersebut resesi cenderung lebih sering dan parah pada penderita dengan gingiva yang secara klinis sehat, plak sedikit, dan kebersihan mulut baik.¹⁴

            Kepekaan terhadap resesi juga dipengaruhi oleh posisi gigi dalam lengkung rahang¹⁵, sudut akar gigi terhadap tulang, dan kontur permukaan gigi mesio-distal. Pada gigi yang rotasi, miring, dan terletak fasial, lempeng tulang tipis dan tingginya berkurang. Tekanan pengunyahan atau penyikatan gigi biasa dapat merusak gingiva yang tidak mendapat dukungan, dan mengakibatkan resesi. Efek sudut akar terhadap tulang yang mengalami resesi sering tampak pada daerah molar rahang atas. Jika inklinasi lingual akar palatal menonjol atau akar bukal melebar keluar, tulang di daerah servikal menipis dan memendek, resesi dapat terjadi pada marginal gingiva yang tipis.⁶

            Kesehatan jaringan gingiva juga tergantung pada disain dan penempatan bahan-bahan restorasi yang memadai. Tekanan dari gigi tiruan sebagian dengan disain buruk, seperti cengkeram gigi tiruan yang tidak tepat, dapat mengakibatkan trauma dan resesi gigiva.¹⁶ Restorasi gigi yang mengemper (overhanging) adalah faktor pendukung timbulnya gingivitis karena sebagai tempat retensi plak. Disamping itu merupakan kesepakatan umum bahwa penempatan tepi restorasi sedalam lebar biologis sulkus gingiva sering mendorong terjadinya radang gingiva, kehilangan perlekatan, dan bahkan kerusakan tulang. Secara klinis, penyimpangan terhadap lebar biologis dapat bermanifestasi sebagai radang gingiva, pendalaman poket periodontal, dan resesi gingiva.⁶

            Merokok kemungkinan ada kaitannya dengan resesi gingiva. Mekanismenya bersifat multifaktor, seperti aliran darah ke gingiva yang berkurang dan perubahan respon imun.¹⁷  

            Pada masa lalu, perawatan bedah periodontal terutama prosedur pemotongan seperti gingivektomi, ostektomi, dan penempatan gingival margin ke apikal, diharapkan menghasilkan pengurangan poket dan resesi gingiva. Pada kenyataannya, sering mengakibatkan penambahan resesi dan radang gingiva, ngilu pada akar, karies akar, dan komplikasi estetika (gigi memanjang).⁴

Pengertian Klinis

            Berbagai aspek resesi gingiva mempunyai kepentingan secara klinis. Permukaan akar terbuka rentan terhadap karies. Aberasi dan erosi sementum yang terbuka karena resesi meninggalkan permukaan dentin di bawahnya yang menimbulkan rasa ngilu. Hiperemia pulpa dan gejala yang berkaitan dapat berasal dari permukaan akar yang terbuka berlebihan. Resesi interproksimal menimbulkan masalah untuk pembersihan mulut dan mengakibatkan akumulasi plak.⁶

Perubahan Kontur Gingiva

            Suatu kelainan juga terjadi pada gingival margin yang disebut sebagai Stillman’s clefts dan McCall festoons. Istilah “Stillman’s clefts” digunakan untuk menguraikan jenis spesifik dari resesi gingiva yang berbentuk segitiga dan sempit. Seiring berkembangnya resesi gingiva ke arah apikal, cleft menjadi lebih lebar, hingga sementum terbuka dari permukaan akar. Jika lesi mencapai garis mukogingiva, batas apikal mukosa mulut biasanya mengalami peradangan karena sulit menjaga kontrol plak yang memadai di daerah ini. Istilah “McCall festoons” digunakan untuk menguraikan keadaan tepi gingiva yang membulat dan menebal, biasanya terlihat pada daerah gigi kaninus jika resesi mencapai garis mukogingiva. Pada mulanya, Stillman’s clefts dan McCall festoons dikaitkan dengan trauma oklusi, dan perawatan yang dianjurkan adalah penyesuaian oklusi. Tetapi kaitan ini tidak pernah dibuktikan, dan kondisi ini sekadar mewakili peradangan yang khas dari marginal gingiva.⁶

Klasifikasi

            Pada tahun 1960an, Sullivan dan Atkins¹⁸ mengklasifikasikan resesi gingiva menjadi 4 golongan secara morfologis: 1) dangkal-sempit, 2) dangkal-lebar, 3) dalam-sempit, 4) dalam-lebar. Klasifikasi tersebut membantu menggolongkan lesi lebih baik, tetapi tidak mampu membantu klinikus memperkirakan hasil perawatan.

Kemampuan memperkirakan keberhasilan penutupan akar dapat ditambah dengan pemeriksaan prabedah dan hubungannya dengan resesi dengan menggunakan klasifikasi yang diajukan oleh Miller¹⁹, yaitu: (I) Resesi tepi jaringan tidak meluas ke garis mukogingiva. Tidak ada kerusakan tulang ataupun jaringan lunak di daerah interdental. Jenis resesi ini dapat sempit atau lebar. (II) Resesi tepi jaringan meluas sampai atau keluar garis mukogingiva. Tidak ada kerusakan tulang ataupun jaringan lunak di daerah interdental. Jenis resesi ini dapat disubgolongkan sebagai lebar dan sempit. (III) Resesi tepi jaringan meluas sampai atau keluar garis mukogingiva. Terdapat kerusakan tulang dan jaringan lunak di daerah interdental, atau keadaan gigi malposisi. (IV) Resesi tepi jaringan meluas sampai atau keluar garis mukogingiva. Terdapat kerusakan tulang dan jaringan lunak yang parah di daerah interdental atau terdapat gigi malposisi yang parah.

            Pada umumnya prognosis untuk kelas I dan II baik dan sempurna; sedangkan untuk kelas III hanya penutupan sebagian yang dapat diharapkan. Kelas IV memiliki prognosis yang sangat buruk jika dilakukan perawatan dengan teknik yang ada sekarang ini.

PERAWATAN

Resesi gingiva yang berkaitan dengan permukaan akar terbuka merupakan fenomena komplek yang menimbulkan tantangan untuk berbagai perawatan bagi para klinikus. Resesi dapat bersama-sama dengan timbulnya karies akar dan aberasi jaringan gigi, dan penderita mungkin mengeluh mengenai estetik atau timbulnya rasa ngilu. Salah satu tujuan dari perawatan periodontal adalah memperbaiki kehilangan perlekatan jaringan pada gigi. Telah terbukti bahwa berbagai cara prosedur regenerasi jaringan periodontal berpotensi memperbaiki resesi gingiva melalui penambahan ukuran lebar dan tinggi gingiva lekat yang berkeratin, serta mencapai penutupan akar, baik secara sempurna maupun sebagian. Sebagian besar prosedur ini ini berupa teknik cangkok (graft) bedah plastik periodontal (mukogingival).²⁰

            Berbagai teknik bedah telah diperkenalkan untuk merawat resesi gingiva, termasuk cangkok jaringan ikat (connective tissue grafting/CTG); berbagai disain flep; ortodontik; dan guided tissue regeneration (GTR). ²⁰ Tindakan bedah diikuti dengan perawatan periodontal konvensional seperti skeling dan penghalusan akar dikombinasi dengan prosedur perawatan kontrol plak di rumah yang memadai telah menunjukkan pengurangan keradangan. Selain itu berkurangnya warna kemerahan, perdarahan, dan eksudat disertai pengerutan gingiva, dapat meningkatkan estetika gingiva.⁴ Sementum yang terbuka menyerap endotoksin plak bakteri dan mengalami perubahan permukaan; dengan skeling dan penghalusan akar mampu mengurangi endotoksin.²¹

Penambahan Gingiva ke Apikal

            Pencangkokan gingiva, baik pedicle maupun free, ditempatkan pada daerah resipien di sebelah apikal dari tepi resesi gingiva. Penutupan permukaan akar yang terbuka tidak dapat dicapai jika masih ada resesi tulang dan gingiva. Teknik penambahan gingiva ke apikal daerah resesi dapat dilakukan dengan free gingival autograft, free connective tissue autograft, andilakukan dengand apically positioned flap.²²

Penambahan Gingiva ke Koronal

            Berbagai teknik dan disain flep telah digunakan untuk mendapatkan keberhasilan penutupan akar; sebagian di antaranya tidak membutuhkan jaringan donor (pedicle graft), sebagian yang lain membutuhkan (free autogenous grafts). Sering sulit mengantisipasi tingkat keberhasilan prosedur penutupan akar, karena penutupan tergantung berbagai faktor, termasuk klasifikasi dan lokasi resesi serta teknik yang digunakan. Dimensi gingiva yang paling sering dikaji adalah ketinggiannya, yaitu jarak antara tepi jaringan ikat lunak dan garis mukogingiva yang diukur dalam millimeter. Adanya penambahan tinggi gingiva dianggap berhasil dalam prosedur penambahan gingiva, tidak tergantung dari jumlah millimeter yang dicapai.²³     

Graf pedicle berbeda dengan graf free autogenous soft-tissue, pada graf pedicle, dasar flep mengandung pembuluh darahnya sendiri yang memberi nutrisi pada graf dan memudahkan penetapan kembali penyatuan pembuluh darah dengan resipien. Graf pedicle dapat dicapai dengan ketebalan penuh ataupun sebagian.²⁴

            Berikut ini teknik yang digunakan untuk penambahan gingiva ke koronal dari daerah resesi (penutupan akar): 1) Free gingival autograft, 2) free connective tissue autograft, 3) Pedicle autografts (laterally/ horizontally positioned flap, coronally positioned flap), 4) Subepithelial connective tissue grat, 5) Guided tissue regeneration (GTR), 6) Pouch and tunnel technique.²²

Masker gingiva

            Resesi gingiva dapat disembunyikan dengan cara menutup daerah akar yang terbuka dengan masker yang terbuat dari bahan yang bersifat fleksibel seperti silikon. Masker ini dapat mengatasi penampilan yang estetis pada mahkota gigi depan yang mengalami resesi sehingga mahkota tampak proporsional. Pemakaian masker dilakukan setelah jaringan periodonsium selesai menjalani perawatan dan sembuh dari penyakit periodontal. Pembuatan masker dilakukan melalui teknik pencetakan dua tahap.²⁵

ADS HERE !!!